火の鳥７８７ ― 2013年02月05日 02:17
火の鳥７８７
「７８７の運航再開に向けた是正措置について「可能性のある原因１つ１つについて、危険性を除去するようなやり方を考えるのが道筋」とし、考えられる要因を「全部つぶせるような対策をとれればいいのではないか」といったのは、国土交通省航空局の高野滋・航空事業安全室長であると報じられている。
（PDATE1: Ｂ７８７のバッテリー調査、進捗により仏タレスに直接話を聞く可能性も＝運輸安全委）
http://jp.reuters.com/article/companyNews/idJPTK060582320130204
原因解析の手法には、いろいろな方法があるようだ。
（リスク原因の究明）
http://www.smrj.go.jp/keiei2/kankyo/h11/book/3rab/html/kagaku1l.htm
この中には、「フォルトツリー分析」とか、「イベントツリー分析」とかが出てくる。
（フォルトツリー解析）
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%95%E3%82%A9%E3%83%AB%E3%83%88%E3%83%84%E3%83%AA%E3%83%BC%E8%A7%A3%E6%9E%90
（フォルトツリー解析(FTA)図の作成について）
http://www.sparxsystems.jp/products/EA/tech/FTA.htm
事象から遡って行って、この事象が発生する為の条件と要因を把握する手法であり、演繹的分析手法である。
イベントツリー解析というのは、事象の原因が発生した後の、阻止機能がどのように働き、あるいは働かずに事象の発生に発展したかを分析する手法である。時間的な流れを追うことができ、対策が立てやすい反面、リスクの全体像を把握することが困難でもある。
（イベントツリー手法とは？）
http://www.nmri.go.jp/sed/psa/titanic/titanic_et.htm
このほかに、FMEAなどが紹介されている。
（FMEA）
http://ja.wikipedia.org/wiki/FMEA
ハサップという管理手法に適用されたとある。
（HACCP）
http://ja.wikipedia.org/wiki/HACCP
事故は、複合的な要因が次々と発生し、通常想定を超えた状況の中で展開する。
「想定の範囲外」というやつだ。
（航空・宇宙の失敗事例）
http://www.sozogaku.com/fkd/lis/cat009.html
ＣＩＡのコンピュータールームに侵入を果たすイーサン・ハントのように、阻止しようとするトラップを、次々と破っていく。
今回のリチウムイオン電池の発火についても、幾重にも講じられた対策虚しく、事象は起こった。
発火に至る要因を分析して、考えられる原因を全て潰せば安全が確保できる「ハズ」であった。
タレス社のインテグレーションにおいても、そのプロセスは行われたに違いない。
結果、不十分であった訳だが、人知を尽くして検討したわけだ。
様々な試験も行われ、要求仕様を満たしているかどうかの納品検査にもパスし、実機に搭載されて２万時間の飛行実績を経て完成された。
にもかかわらず、航空機であってはならない「火災」という事象を発生させた。
同じ轍を、辿っている。
「考えられる要因を全部つぶせるような対策」は、取られていたのだ。その時点でのことではあるが。
その、同じ発想で、事故対策が行われようとしている。
それは間違った発想だ。
事故は、既に起こったのだ。その真の原因と、事故に発展したプロセスを完全に解明しない限り、同じことが起こる可能性を排除することはできない。
リチウムイオン電池を制御する技術は、完成したテクノロジーではない。発展途上であり、改善の余地はいくらでもある。そのスキを突いて、事故は起こった。
様々な調査を経ても、現在のところ解明の兆しは無い。原因不明のまま、人間の浅知恵で、火の鳥を再び放とうとしている。
今の時点での唯一の解決策は、誰もが分かっている筈だ。
リチウムイオン電池を降ろすことである。
さもなければ、原因の解明と、完全な対策である。
それがなされない限り、ドリームライナーが空に舞うことはあってはならない。
今回の事故は、幸いなことに、パイロットなどの人間のせいにすることはできない。純粋に技術の問題である。ヒューマンエラーという、厄介な問題からは開放されているのだ。
じっくりと腰を据えて、この問題と取り組むべきである。
そういえば、オバマ政権からは、この問題に対するコメントは何も聞こえてこない。米国航空業界の威信がかかっているというのに、呑気なものだ。
フォート・ノックスを空にしても、徹底的に調べ上げて解決しなければ、ボーイングの航空機製造能力に対する信頼が回復することはない。
「７８７の運航再開に向けた是正措置について「可能性のある原因１つ１つについて、危険性を除去するようなやり方を考えるのが道筋」とし、考えられる要因を「全部つぶせるような対策をとれればいいのではないか」といったのは、国土交通省航空局の高野滋・航空事業安全室長であると報じられている。
（PDATE1: Ｂ７８７のバッテリー調査、進捗により仏タレスに直接話を聞く可能性も＝運輸安全委）
http://jp.reuters.com/article/companyNews/idJPTK060582320130204
原因解析の手法には、いろいろな方法があるようだ。
（リスク原因の究明）
http://www.smrj.go.jp/keiei2/kankyo/h11/book/3rab/html/kagaku1l.htm
この中には、「フォルトツリー分析」とか、「イベントツリー分析」とかが出てくる。
（フォルトツリー解析）
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%95%E3%82%A9%E3%83%AB%E3%83%88%E3%83%84%E3%83%AA%E3%83%BC%E8%A7%A3%E6%9E%90
（フォルトツリー解析(FTA)図の作成について）
http://www.sparxsystems.jp/products/EA/tech/FTA.htm
事象から遡って行って、この事象が発生する為の条件と要因を把握する手法であり、演繹的分析手法である。
イベントツリー解析というのは、事象の原因が発生した後の、阻止機能がどのように働き、あるいは働かずに事象の発生に発展したかを分析する手法である。時間的な流れを追うことができ、対策が立てやすい反面、リスクの全体像を把握することが困難でもある。
（イベントツリー手法とは？）
http://www.nmri.go.jp/sed/psa/titanic/titanic_et.htm
このほかに、FMEAなどが紹介されている。
（FMEA）
http://ja.wikipedia.org/wiki/FMEA
ハサップという管理手法に適用されたとある。
（HACCP）
http://ja.wikipedia.org/wiki/HACCP
事故は、複合的な要因が次々と発生し、通常想定を超えた状況の中で展開する。
「想定の範囲外」というやつだ。
（航空・宇宙の失敗事例）
http://www.sozogaku.com/fkd/lis/cat009.html
ＣＩＡのコンピュータールームに侵入を果たすイーサン・ハントのように、阻止しようとするトラップを、次々と破っていく。
今回のリチウムイオン電池の発火についても、幾重にも講じられた対策虚しく、事象は起こった。
発火に至る要因を分析して、考えられる原因を全て潰せば安全が確保できる「ハズ」であった。
タレス社のインテグレーションにおいても、そのプロセスは行われたに違いない。
結果、不十分であった訳だが、人知を尽くして検討したわけだ。
様々な試験も行われ、要求仕様を満たしているかどうかの納品検査にもパスし、実機に搭載されて２万時間の飛行実績を経て完成された。
にもかかわらず、航空機であってはならない「火災」という事象を発生させた。
同じ轍を、辿っている。
「考えられる要因を全部つぶせるような対策」は、取られていたのだ。その時点でのことではあるが。
その、同じ発想で、事故対策が行われようとしている。
それは間違った発想だ。
事故は、既に起こったのだ。その真の原因と、事故に発展したプロセスを完全に解明しない限り、同じことが起こる可能性を排除することはできない。
リチウムイオン電池を制御する技術は、完成したテクノロジーではない。発展途上であり、改善の余地はいくらでもある。そのスキを突いて、事故は起こった。
様々な調査を経ても、現在のところ解明の兆しは無い。原因不明のまま、人間の浅知恵で、火の鳥を再び放とうとしている。
今の時点での唯一の解決策は、誰もが分かっている筈だ。
リチウムイオン電池を降ろすことである。
さもなければ、原因の解明と、完全な対策である。
それがなされない限り、ドリームライナーが空に舞うことはあってはならない。
今回の事故は、幸いなことに、パイロットなどの人間のせいにすることはできない。純粋に技術の問題である。ヒューマンエラーという、厄介な問題からは開放されているのだ。
じっくりと腰を据えて、この問題と取り組むべきである。
そういえば、オバマ政権からは、この問題に対するコメントは何も聞こえてこない。米国航空業界の威信がかかっているというのに、呑気なものだ。
フォート・ノックスを空にしても、徹底的に調べ上げて解決しなければ、ボーイングの航空機製造能力に対する信頼が回復することはない。
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